***
טופס Blox ***
בדיקה 5555
1
2
3
פרטי האישה
פרטי האישה
1
2
3
הסכמת האישה
הסכמה מדעת
לאחר שהרופא/ה המפורט/ת להלן הסביר/ה לי בתאריך המצוין את הסיכונים הכרוכים בהפסקת ההריון ותוצאותיה האפשריות של הפסקת ההריון, ולאחר שהבנתי סיכונים ותוצאות אלה, אני מסכימה להפסקת הריוני ומבקשת לבצעה.
1
2
3
אישור הרופא/ה
אישור הרופא/ה המסביר/ה
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לאישה ששמה מופיע לעיל את הסיכונים הכרוכים בהפסקת ההריון ותוצאותיה האפשריות של הפסקת ההריון שהיא מבקשת לבצע, בפירוט הדרוש לצורך קבלת אישור ועדה להפסקות הריון, וכי היא חתמה על ההסכמה לאחר ששוכנעתי כי הבינה את הסבריי במלואם.