***
טופס Blox ***
نموذج طلب الحصول على خدمات الرعاية الصحية التكميلية وترتيبات الدفع السريع للخدمات الطبية المدفوعة
طلب الانضمام إلى برنامجي كلاليت موشمال - "موشمال جولد" و"موشمال بلاتينيوم"
تفاصيل العميل
أود أن أرفق ما يلي وفقًا لشروط خطط "كلاليت موشمال" بناءً على التفاصيل أدناه:
* أوافق على أن تقوم شركة كلاليت بنقل بياناتي إلى شركة تأمين الرعاية طويلة الأمد، حتى تتمكن من عرض عليّ الانضمام إلى بوليصة تأمين الرعاية طويلة الأمد الجماعية، المخصصة لأعضاء كلاليت ("التمريض المثالي بلس").
ولكي يصبح الإضافة سارية المفعول، يلزم أيضًا توقيع العضو المنضم نفسه.
عنوان