***
טופס Blox ***
הודעה על מקרה ביטוח - גניבת רכב
1
2
3
4
א. פרטי המבוטח:
1
2
3
4
ב. נהג אחרון אשר נהג ברכב לפני הגניבה
ב. פרטי הרכב:
1
2
3
4
ד. פרטי האירוע:
1
2
3
4
ה. פרטי חשבון הבנק:
הריני להצהיר כי להלן פרטי הבנק שלי לצורך העברה בנקאית בגין תשלום התביעה הנידונה:
ידוע לי שאין בהסכמתי זו משום התחייבות של חברת הביטוח להכיר בכיסוי הביטוחי או בגובה תגמולי הביטוח.
* יש לצרף צילום ברור של המחאה
ו. הריני מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי היום נכונים ומדויקים וכי לא העלמתי כל עובדה ופרט בקשר לגניבה. אני מאשר כי הובא לידיעתי ואני מסכים כי הפרטים שמסרתי ו/או כל מידע שיגיע לידיעת החברה, יוחזקו במאגר מידע ממוחשב בו נוהגת החברה לרכז נתונים בנושא הביטוח.אני מתחייב להתקשר ולהודיע לחברת הביטוח, מיד עם קבלת הודעה/תביעה כלשהי בקשר לתאונה הנ"ל, מכל גורם שהוא.