*** טופס Blox ***

התקנת מד מים המשדר קריאה מרחוק

מספר חוזה חשבון *

שם פרטי *

טלפון *

כתובת דואר אלקטרוני *

מספר לקוח *

שם משפחה *

טלפון נוסף *

אני מעוניין/ת לקבל את חשבון המים, הודעת חוב וכל דברי הדואר באמצעות הדוא"ל

רחוב *

מספר *

יישוב

הצהרת ממלא הטופס:

אני מבקש לשנות את סוג מד המים המיועד להתקנה בנכס אשר בחזקתי ופרטיו מעלה למד מים המשדר קריאה מרחוק

עם מנגנון אשר משבית פעילות חשמלית בימי שבת וחג

ללא מנגנון אשר משבית פעילות חשמלית בימי שבת וחג

ידוע לי, כי מד מים המושבת בימי שבת וחג, בעל כשרות מהודרת של משמרת השבת, לא ישדר התראות על צריכה חריגה וחשש לנזילות שיתכן ויקרו במהלך ימי שבת וחג.

שם מלא של ממלא הטופס *

תאריך מילוי הטופס *

ת.ז של ממלא הטופס *

מספר דרכון של ממלא הטופס

חתימה *