הצהרת נפשות-אסף – Blox Development

*** טופס Blox ***

טופס הצהרת מספר נפשות

תאריך

טלפון נייד *

שם פרטי ומשפחה/חברה *

עיר/יישוב *

מספר זהות/מספר משלם *

דואר אלקטרוני *

מספר נכס: *

כתובת נכס: *

מספר הנפשות המתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור: *

תצלום ספחי ת.ז: *

יש לצרף תצלום ספחי ת.ז. של כל המתגוררים ביחידת הדיור הנדרשים לגבי מי שאינם אזרחי ישראל, עבור דיירים מעל גיל 18 יש לצרף ספח ת.ד. נפרד

מספר הנפשות שנקבעה לגביהן נכות רפואית: *

מספר הנפשות המתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור: (יש לצרף תצלום ספחי ת.ז. של כל המתגוררים ביחידת הדיור הנדרשים לגבי מי שאינם אזרחי ישראל, עבור דיירים מעל גיל 18 יש לצרף ספח ת.ד. נפרד).
מס' הנפשות שנקבעה לגביהן נכות רפואית או זכאות לגמלת ניידות או לקצבה לשירותים מיוחדים : ( יש לצרף אישורים הנדרשים).

אני הח"מ מס' ת.ז מצהיר בזה כי כל הפרטים דלעיל נכונים .

חתימה: *

עזרה מנציג