אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לאישה ששמה מופיע לעיל את הסיכונים הכרוכים בהפסקת ההריון ותוצאותיה האפשריות של הפסקת ההריון שהיא מבקשת לבצע, בפירוט הדרוש לצורך קבלת אישור ועדה להפסקות הריון, וכי היא חתמה על ההסכמה לאחר ששוכנעתי כי הבינה את הסבריי במלואם.