***
טופס Blox ***
טופס הצטרפות לשירותי הבריאות המשלימים ולמסלול המהיר הסדר תשלומים עבור שירותים רפואיים הכרוכים בתשלום
בקשת הצטרפות לתוכניות כללית מושלם - "מושלם זהב" ו"מושלם פלטינום"
פרטי לקוחות
הנני מבקש/ת לצרף את המפורטים מטה בהתאם לתנאי תוכניות "כללית מושלם" על יסוד הפרטים כלהלן:
* מאשר לכללית להעביר את פרטי לחברת הביטוח הסיעודי, על מנת שתוכל להציע לי להצטרף לפוליסה קבוצתית לביטוח סיעודי, המיועדת לחברי הכללית ("סיעודי מושלם פלוס").
על מנת שהצירוף יכנס לתוקף נדרשת גם חתימת החבר/ה המצטרפ/ת עצמו/ה.
כתובת