אני החתום מטה, נותן בזה רשות לקופת חולים ו\או למוסדותיה הרפואיים ו\או לצה"ל, וכן לכל הרופאים, המוסדות הרפואיים ובתי חולים אחרים, למוסד לביטוח לאומי ו\או למשרד הביטחון ו\או לכל חברת ביטוח ו\או לכל מוסד וגורם אחר ככל שהדבר דורש לבירור הזכויות והחובות המוקנות על-פי הפוליסה, למסור לאיי.אי.ג'י ישראל ביטוח חברה לביטוח בע"מ ו\או לשלוחיה, עובדיה וכל מי מטעמה (להלן "המבקש"), את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש על ידי המבקש\ים על מצב בריאותי ו\או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו\או שאני חולה בה כעת ו\או שאחלה בה בעתיד ואני משחרר אתכם מחובת שמיה על סודיות זו כלפי "הבקש" ו\או יועץ הביטוח. בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א-1981, והיא חלה על מידע רפואי אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות.