*** טופס Blox ***
טופס בקשת החזר
אנא מלא את כל השדות הנדרשים
תאריך החזר
תעודת זהות
*
נייד
תאריך בקשה
שם נבדק
סניף מחלקה
בחר סניף
סניף A
סניף B
סניף C
אסמכתא חשבונית
תאריך חשבונית
סוג החזר
בחר סוג החזר
סוג 1
סוג 2
צרף תעודת זהות
⇧ העלאה
ניתוח תעודת זהות
פרטים שזוהו
✕
סכום החזר
סכום ששולם
אופן התשלום
בחר אופן תשלום
תשלום מיידי
תשלום
אישור ושליחת הטופס
Scroll to Top